Приложение № 5
к Административному регламенту,
утв. приказом ФМС России от 11 сентября 2012 г. № 288

	П	АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ	форма № 2		
	1. Фамилия			
	2. Имя			
	3. Отчество (при наличии)			
	4. Дата рождения	«		»				 г.	5. Пол муж./жен.		
	6. Место рождения: страна			
	регион			
	район			
	город			
	населенный пункт			
	7. Гражданство			
	8. Зарегистрирован по месту: жительства с	«		»				г.		
	по адресу:	пребывания до			
	регион			
	район			
	город			
	населенный пункт			
	ул.		, дом		корп.		кв.			
	9. Орган регистрационного учета:			
		код			
	10. Документ, удост. личность: вид			
	серия		номер		выдан «		»				г.		
	орган, выдавший документ			
		код			
	11. Откуда прибыл: страна			
	регион			
	район			
	город			
	населенный пункт			
	ул.		, дом		корп.		кв.			

			
	12. Переехал в том же населенном пункте с:		
	ул.		, дом		корп.		кв.			
	13. Переменил(а) ФИО и прочие сведения с:		
	фамилия			
	имя			
	отчество			
	дата рождения	«		»				 г. 	пол муж./жен.		
	14. Прочие причины:			
	15. Документ составил	«		»				г. Подпись			
	16. Зарегистрировал	«		»				г. Подпись			
			
	Блок машиночитабельных данных		

			

			

			

	ФИО